Tonya B Van Deinse, et al.(2019). Intimate partner violence and sexual assault among women with serious mental illness – A review of prevalence and risk factors.
발제자 : 🔮용용
요약
중증정신장애를 가진 여성들은 ①파트너 폭력과 성폭력 피해자가 될 가능성, ②PTSD 등 부정적인 건강 상태를 경험할 확률, ③장신장애 증상 악화가 일어날 위험이 높다. 이와 관련한 연구들이 상당히 있음에도, 여전히 개입 및 연구와 관련한 명확하고 일관된 지침이 없다. 본 연구에서는, 여성 중증정신장애인 중 성적 폭력 및/또는 파트너 폭력의 위험 요소와, 이들의 상관관계를 밝힌 연구들을 고찰하여 요약하였고, 이를 바탕으로 파트너 폭력을 경험한 중증정신장애 여성에 대한 집중적인 개입을 위해 프로그램과 접근방식의 구성 등을 제언한다.
※용어
중증정신장애(SMI : Severe Mental Illness), 성폭력(SA : sexual assault),
가정폭력(DV : domestic violence), 파트너 폭력(IPV : Intimate partner violence)
서론 : 현황 및 문제 의식
- 신체적, 정서적, 발달적 장애인은 강간, 성폭력, 강도, 가중폭행의 피해자가 될 가능성이 3배 더 높다(Harrell, 2012). 국제범죄피해조사에 따르면 정신장애인이나 정신장애가 장기화된 여성이 남성장애인, 일반 남성, 일반 여성에 비해 폭력 피해율이 높다.
- 장애 유형에 따르면, 다른 장애집단이나 일반 인구보다 정신장애인에게서 성폭력 발생률(5.5%), IPV(37.8%)발생률이 더 높다(Hughes et al., 2012). 작년기준으로 SMI을 가진 사람 중 25% 이상이 피해를 경험을 한 것으로 추정되었고, 이는 일반 인구에 비해 11.8배 많다.
- IPV와 SA의 생존자(희생자)는 심각하고 만성적인 신체적, 정신적 건강문제를 가질 위험이 있다(Resnick, Acierno, & Kilpatrick, 1997). (예를 들어, 부상, 성병 감염, PTSD, 등) 이는 생존자에게 장기적인 영향을 미칠 수 있으며, 만성적인 약물 사용과 남용, 위험한 성 행위, 섭식 장애, PTSD 등의 부정적인 결과를 가져올 수 있다. 더불어 정신장애 증상의 악화를 가져올 수 있다(Dutton et al., 2006; Kalliffh & Dean, 2010; Resnick et al., 1997).
- 폭력 피해와 정신질환 사이의 연관성과 높은 발생률에도 불구하고 SMI여성 IPV 생존자들을 대상으로 하는 특별한 정신건강 서비스나 IPV 중심의 개입은 개발되지 않고 엄격하게 평가되지 않는다. 더불어 이와 관련된 통계 또한 명확하지 않다. 예를 들어, 통계상 일반 인구와 장애를 가진 인구 모두에서 피해자의 발생을 입증했지만, SMI를 가진 여성들의 IPV와 SA에 특정 발생률은 주요 구성의 방법론과 정의의 차이에 따라 크게 달라진다(Choe, Teplin, & Abram, 2008; Friedman & Loue, 2007).
- 또한 시간적 순서(temporal order)(즉, 정신장애가 피해와 상관관계가 있는지 또는 피해를 유발하는 위험 요인인지)에 대한 질문도 추정치의 변동에 영향을 줄 수 있기에 적절한 개입을 방해할 수 있다. 만약 정신장애가 위험요인으로 간주된다면 개입을 생존자의 위험을 줄이기 위해 정신 건강 증진을 목표로 할 수 있다. 반면 정신질환을 정신질활의 상관관계로 취급하는 것은 IPV와 SA를 막기 위해 정신질환 외에 위험 요인에 개입 하는 것을 목표로 할 수 있다.
- 현재 SMI의 일관된 정의의 결여와 제한적인 검토 범위·방법·엄격성·질 등의 차이로 한계가 있다. 이는 이 분야의 명확한 연구가 부족하다는 것을 의미하고, 이러한 격차를 해소하기 위해, 본 연구에서는 SMI 여성의 IPV/SA의 발생 및 위험요인과 관련된 기존 연구의 결과, 질, 범위를 포괄적이고 간결하게 요약·비교·평가한다.
결과 : IPV 및 SA 피해자 발생률
1) SMI 집단 대 비SMI 집단 피해자(이하 비교군)와의 비교 연구
- 비교군 피해자를 조사하는 대부분의 리뷰에서는 비교군 인구보다 SMI가 있는 여성들 사이에서 피해 발생이 더 높다고 보고했다(Coe et al., 2008; Kalifh & Dean, 2010; Latalova et al., 2014; Mauritz et al., 2013). 특히 Kalifh & Dean(2010)연구는, 여성이 SMI 특성을 가질 때 피해 발생률이 13%에서 19%로 증가한다고 보고하였다.
- Mauritz 외 연구진(2013년)은 33개 연구를 검토한 결과, 신체적 학대를 경험한 비교군이 21%일 때와 비교하여, SMI인 경우 47%가 신체적 학대를 경험했다고 추정했다. 그리고 SA를 경험한 비교군이 23%인 것과 비교하여 SMI인 경우 37%가 SA를 경험했다고 추정했다.
- 여러 연구마다 또한 피해자의 비율을 다양하게 추정하였다. Goodman et al.( 1997)은 51~97%의 SMI 여성이 평생동안 신체적으로나 성적으로 희생되었다하고, Mauritz(2013)은 신체적, 성적 희생 25~72%, 성적학대의 경우는 24~49%, Hughes et al.,(2012)는 5.5%로 추정한다. 이는 피해자의 정의, 표본 인구, 진단 구성, 방법론 등의 광범위함으로 한계를 가진 것으로 본다.
- 한편 피해 발생이 장애 유형에 따라 다를 수 있다는 연구들도 존재한다. Hughes et al.,(2012)는 최근 폭력 발생률이 가장 높은 유형은 정신장애인(24.3%), 지적장애(6.1%), 기능손상이 없는 경우(3.2%)로 나타난다. Mauritz(2013년)은 신체적, 성적 학대의 가장 높은 발생률은 조현병, 경계성 인격 장애로, 즉 SMI가 있는 경우임을 지적했다.
2) IPV와 DV(가정폭력)
- Friedman & Loue(2007)의 연구에서는 SMI 여성이 21.4~69.7% 사이에서 IPV를 경험한 것으로 나타났다.
- Howard et al.(2010)의 연구에서는 여성 입원환자 중 DV발생률이 34~63%로 나타났다. 외래 환자의 경우는 더 많았다.
- 다른 연구에서는 IPV에 초점을 맞추었고, 유사한 IPV 발생률이 나타난다. Trevillion et al. (2012)의 메타 분석에서는 IPV 발생률이 우울증 여성이 15.6~89.2%, 조현증 여성은 43.8~83.3% 사이였다. Oram et al.(2013)의 연구에서는 모든 입원 환자 및 외래 환자의 약 1/3이 일생동안 한번 이상의 IPV를 경험한다고 보고한다. Hughes et al.(2012)는 정신장애인의 37.8%가 IPV를 경험했다고 추정한다. 이러한 차이들은 데이터 수집 방법의 차이, 그리고 IPV와 SMI의 일관되지 않은 정의에 의한 것으로 볼 수 있다.
3) 위험요인
SMI가 있는 경우 비교군에 비해 IPV/SA를 경험하는 비율이 더 높은 이유를 설명하는 위험요인을 논의하였고 크게 4가지 메커니즘이 도출되었다.
- 가설 1은 IPV/SA를 경험한 사람이 피해의 결과로 SMI를 가지게 된다는 것
- 가설2는 IPV/SA의 노출이 SMI의 증상을 유발하는 위험요소를 만들어낸다는 것
- 가설3은 SMI가 IPV/SA를 유발하는 위험요인이라고 보는 것
- 가설4는 SMI의 증상 및 특성이 IPV/SA의 위험요인이라는 것
중요한 부분은 메타분석들에서 정신장애와 피해자화 사이의 직접적인 연관이 불명확하다는 것이다. 그래서 위험요인으로 사회경제적 위험요인과 상호교류의 위험 요인에 따른 것이라고 주장하는 연구들이 있다. 게다가 방법론의 한계로 시간적 모호함은 피해자화와 위험요인을 연결시키는데에 치명적인 오류를 가진다. 그렇게 때문에 조사에서는 시간적 관계와 여성의 사회적 상황, 경제, 피해위험과 관련된 관계의 정확한 정의가 필요하다.
결론 : 실천적, 정책적 함의
- 현장에서 실무자는 정신건강과 SMI 여성의 IPV/SA 교차성에 대한 이해가 필요하고, 실천, 정책, 취약계층에 대한 조사에서의 이슈를 이해할 필요가 있다. 더 나아가 그들이 가지는 특수한 욕구를 명확히 이해해야 한다. 그러므로, 실천과 정책 및 연구에 대한 제안을 한다.
1) 실천을 위한 함의
- 체계적 문헌고찰의 결과 정신건강 서비스 제공자가 IPV/SA를 경험하거나 경험할 위험이 높은 여성을 알아내기 위해 타당하고 신뢰할 수 있는 선별 도구를 사용해야 한다는 제안를 한다. 정기적인 IPV/SA의 선별 평가가 없는 경우, 사회복지사는 클라이언트의 자발적인 보고에만 의존해야 한다. 실무자는 이에 대한 클라이언트의 일상적인 피해자화 심사를 시행하는 것이 좋다.
- 의료 제공 측면에서는 IPV/SA를 선별하고 평가하기 위한 모범사례 연구 기관이 증가하고 있다(Macy, Ermentrout, & Johns, 2011; Robinson & Spilsbury, 2008; Spangaro, Zwi & Poulos, 2009). 그러한 모범 사례에서 (1)개입하는 사람은 피해자(생존자)와 신뢰관계를 구축하고, (2) 사생활 기밀성을 갖춘 피해자 선별 및 평가를 실시하고, (3) 여성의 IPV/SA관련 자료 및 의뢰 경험 공개를 지원하고, (4)이를 촉진하기 위해 구체적인 전략을 사용하도록 촉구한다. (5) 여성의 정서적 지원 및 비판단적 태도와 같은 지원을 한다. 한편 질병통제예방센터(The Centers for Disease Control and Prevention)는 IPV와 SA 평가 부록을 제공하고 있다.(Basile, Hertz & Back, 2007). 서비스제공 현장에서도 이와 같은 평가 부록을 참고할 것을 제안한다.
- 더하여 IPV에 대한 지원에 대한 여성들의 인식을 향상시키기 위해, 직장 및 건물 등에 IPV와 관련된 전단, 팜플렛, 포스터 등을 게시하여 지역사회의 유용한 자원을 활용할 수 있도록 한다.
- IPV/SA 서비스 제공자들은 클라이언트의 정신건강 상태를 식별하기 위해, 표준화 된 정신건강 검사 도구를 사용하는 것을 고려해야 한다.(예를 들어, MINI : the Mini-International Neuropsychiatric Interview는 정신장애 평가와 IPV/SA 기관 의뢰를 정신건강 제공자에게 알림+IPV/SA 경험 여성이 다른 SMI로 잘못 진단되지 않고, PTSD로 치료와 지원에 대해 적절한 의뢰를 받도록 선별되는데에 도움됨)
* Intervention development.
- Goodman 등(1997)은 SMI를 가진 사람들의 트라우마와 PTSD를 주로 언급하였으며, PTSD 중심의 개입이 필요하다고 언급하였다. 마찬가지로 Howard(2010)도 외상이나 피해자화 이력이 있는 사람에 대한 긍정적인 결과를 보여주는 치료 개입은 현재 희생을 경험하는 SMI 사람들에게서 간단하게 사용될 수 없다고 한다. 오히려 SMI를 가진 여성들의 특정한 욕구 충족을 위해서는 기존의 개입을 수정하고, SMI를 가진 사람들에 대한 임상 전문지식이나 훈련이 될 수 있도록 수정되어야 한다고 촉구한다.
- 사회복지사는 IPV/SA 피해자(생존자)의 요구를 평가하고 다루는 훈련이 부족하여, 피해자 여성이 즉각적인 안전을 요구할 때 문제가 된다. 이 때 클라이언트가 적절한 안전 서비스를 받을 수 있도록 정신건강의 서비스 제공자는 IPV에 대한 지식을 가져야 한다. 또한 DV와 SA 기관의 서비스 제공자도 SMI에 대해 교차 훈련 교육을 받아야 하며, SMI를 가진 IPV 생존자를 위한 표준 매뉴얼 기반의 개입의 개발 및 테스트를 권고 한다.
- 본 연구의 결과 여성의 사회적 관계에서 발견되는 IPV/SA의 수정 가능한 위험요인을 대상으로 하는 개입의 개발을 제안한다. 예를 들어 체계적 문헌고찰을 통해, 폭력의 외상으로부터 여성의 회복을 촉진하고 문제의 재발을 막기 위해 위험 요소로 분류되었던 노숙자, 경제적 불안, 대인관계 등의 문제를 해결할 필요성이 있다(Coe et al., 2008; Kalifeh & Dean, 2010). 특히 본 연구에서 검토한 문헌에서 지적된 주요 수정 가능한 요소는 약물 남용이었다.
- 학대와 폭력에 노출된 적 있는 여성을 위해 SAMHSA는 WCDVS를 후원하고, 이에 9개의 사이트가 포함되어있다. 이곳은 폭력경험이 있는 여성들에 대한 다양한 서비스와 관련된다. 각 연구 사이트는 정신건강 및 약물남용치료, PTSD 치료와 관련된 서비스 및 동료 지원 서비스를 포함한 다양한 서비스를 제공한다(Cocoza et al., 2005; McHugo et al., 2005).
2) 정책 및 연구를 위한 함의
- 검토된 문헌에 따르면 첫 번째로, 학계는 IPV/SA 발생율과 발생을 중심으로 한 연구에서 여성 피해자(생존자)의 위험요소를 식별하는 연구로 초점을 확장할 것을 강조한다. 또한 여성의 정신건강 증상, 그들의 환경 및 사회적 맥락 등을 고려해야 할 것이다(Coe et al., 2008; Friedman & Loue, 2007; Goodman. et al, 1997).
- 두 번째 목표는 핵심 개념의 표준화된 정의를 개발하는 것이다. 실제로 검토한 문헌 중 IPV/SA의 발생률 범위는 2.6~97%까지 다양하다. SMI를 가진 여성들은 IPV/SA 둘다에 취약하며, 대인간 폭력(낯선 사람에 의한 폭력)에도 취약하다. 이러한 두 가지 유형의 폭력을 방지하기 위한 개입이 중복될 수 있지만, 다른 형태의 폭력은 또다른 접근법을 필요로 할 수 있다. 따라서 연구자들은 SMI를 가진 여성들이 취약한 폭력 형태에 대해 더 조사하고 구별하는 것을 목표로 해야한다.
- 또한 SMI의 일관된 정의를 적용할 것을 권장한다. 이러한 정의는 실무자와 연구자가 일관되게 식별할 수 있는 관측 가능한 양으로 구분되어야 한다. 그렇지 않으면 본 연구에서 다루어진 검토 문헌들과 같이 표본, 표본 특성 및 연구에 걸친 결과의 광범위한 변동이 있을 것이다. 이는 또한 일반화로 가기 어려워짐을 의미한다.
- 한편 앞서 말한 IPV/SA 선별 과정은 피해 여성을 드러내는 데에 유용하지만, 몇 취약한 집단의 여성은 독특한 형태의 폭력의 피해자이기 때문에, 선별 과정에서 포착되지 않을 수 있다.(예를 들어 친밀한 파트너가 SMI을 가진 여성이 약물을 복용할 수 없게 하거나, 지원을 받지 못하게 하는 등의 방해 유형) 그렇기 때문에 취약계층의 여성들이 특정한 표준선별 절차와 도구를 개발할 필요가 있다.
- 이와 같은 연구를 권고 하면서, 우리는 IPV/SA를 경험한 SMI 여성들을 위한 안전 및 대응 개입 뿐 아니라 예방 개입의 개발을 위해서 강력한 증거 기반을 집합적으로 구축할 수 있어야 한다. 마찬가지로 실무자와 연구자가 협력하여 SMI 여성에 대한 IPV/SA의 영속을 예방할 수 있도록 해야 한다.
논의거리
– SMI를 가진 여성 뿐 아니라 사실상 많은 여성들이 자신의 IPV나 SA에 대해 밝히는 것에 부담을 갖는다. 본문에 SMI 여성을 대상으로 하는 IPV/SA의 일상적 피해자화 선별 과정을 거치게 되는 것이 제안되었는데, 이는 개인의 개방 의지가 필요할 것이다. 개인이 숨길 수 있는 권리가 우선이 되어야 할까? 또는 취약계층에 대한 보호를 목적으로 한 선별과정이 정기적으로 이루어져야 할까?
– 우리 사회에 여성 대상을 전문적으로 하는 기관들(여성의전화, 해바라기센터, 여성전용 정신재활시설 등)에서 MSI와 IPV/SA의 교차적인 이해가 현장에서 고려되고 있는가?
